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在近半年的行业探讨和等待中，《商业健康保险创新药品目录》（以下简称“商保创新药目录”）终于揭开面纱。12月7日，在2025创新药高质量发展大会上，行业首版商保创新药目录正式发布。纳入商保创新药目录的19种药品中，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有阿尔茨海默病治疗药品等。
创新药支付难一直是我国生物医药产业发展的症结。在业内看来，商保创新药目录无论是对创新药企还是保险机构都是一个能多方共赢、协同发展的契机。对于创新药企来说，商保创新药目录如同创建了一条“第二支付通道”。对于保险机构来说，通过聚焦高值创新药，保险产品可更精准对接未被基本医保覆盖的临床需求，提升产品差异化竞争力，加强与医药产业协同。
多款CAR-T药入选
12月7日，首版商保创新药目录正式公布，18家创新药企的19个药品成功纳入。
其中，最受关注的是5款CAR-T细胞药物成功进入商保创新药目录，分别是阿基仑赛注射液、瑞基奥仑赛注射液、纳基奥仑赛注射液、伊基奥仑赛注射液、泽沃基奥仑赛注射液。这些动辄百万的药品在国家医保目录的谈判桌上多次落选，如今终于有了新的突破口。
此外，商保创新药目录名单上，还有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，以及阿尔茨海默病治疗药品等。
据介绍，商保创新药目录突出体现了3个特点：一是体现支持创新的导向，纳入目录的药品均是近年来医药技术进步的优秀成果，包括了CAR-T、TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物；二是体现对重点领域的关注，既有阿尔茨海默病等适应人口老龄化趋势的药品，也有戈谢病、神经母细胞瘤等多发于儿童的罕见病用药；三是体现了基本医保与商业保险的保障边界，基本医保坚持“保基本”定位，主要考虑安全可靠、疗效确切、靶点机理比较成熟的药品，商保则更偏重于创新前沿的药物。
国家医保局表示，积极推动商保创新药目录纳入商业健康保险保障范围，各地医保部门要会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠型商业健康保险发展，将商保创新药目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，更好地满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。
打开健康险发展空间
对保险业而言，建立商保创新药目录意义重大。从最初聚焦医保内补充保障，到如今涵盖医保外、创新药械等多元责任，未来在商保创新药目录的框架下，商业健康保险有望升级为多层次医疗保障体系中的重要支柱。
首先就是打开商业健康险增长空间。不得不承认，近些年行业商业健康险的保费收入明显放缓。根据此前监管规划，“力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元”。不过，2024年，商业健康险保费规模最终以9774亿元收官。今年前10个月，商业健康险保费收入为8943亿元，同比增长2.3%，距离2万亿元有明显差距。业内普遍认为，商保创新药目录的推动有助于提升商业健康险的市场认可度，扩大业务体量。
从生态协同的角度，商保创新药目录也将促进保险行业和医药产业融合发展、相互支撑。盘古智库高级研究员江瀚指出，通过聚焦高值创新药，保险产品可更精准地对接未被基本医保覆盖的临床需求，提升产品差异化竞争力，增强用户黏性。同时，此举强化了保险与医药产业的协同机制，保险公司可通过参与目录动态调整、联合药企开展研究等方式，深度介入创新药全生命周期管理，从而构建生态闭环。
在众托帮联合创始人兼总经理龙格看来，商保创新药目录明确了商保在多层次医疗保障体系中的核心定位，也就是承担前沿创新药的支付责任，从而推动行业从同质化竞争转向基于药品目录的差异化、专业化产品创新，为开发特药险、重疾险等产品提供了关键基础设施，是行业迈向精细化发展的重要里程碑。
保障端如何承接
设立商保创新药目录只是第一步，目录的落地实行，需要医保、药企、险企的共同参与，而其中，作为最后支付方的商保无疑将承担最大的压力。
在业内看来，商保创新药目录落地、纳入商业健康险的过程中存在多重挑战，定价风险、逆向选择及协同机制不完善等问题凸显。中央财经大学副教授刘春生直言，当前医保、商保、医院、药企跨机构数据共享不足，难以实现用药全流程精准管控，需进一步完善数据协同与风控技术应用。
从保险产品设计与定价的角度，江瀚分析，高值创新药临床使用数据稀缺、疗效异质性强，传统精算方法难以准确预估发生率与赔付成本，更易导致产品亏损。
“如何防止带病投保者集中投保导致赔付激增，如何防范药品的过度使用或不当处方，也是保险行业未来需要关注的。”龙格表示。
破解精算难题，既有赖于不同机构的数据互通，也需要从产品设计到风控模式进行系统性调整。江瀚指出，保险公司在产品设计上需从“宽覆盖、低保障”转向“精准保障、分层定价”，例如推出按疾病领域划分的专项特药险，设置合理免赔额与共付比例，并引入年度、终身赔付上限以控制尾部风险。同时，保险公司应建立动态药品准入与退出机制，结合药物疗效、价格谈判进展及医保纳入预期，灵活调整保障范围。在风控层面，需构建针对高值创新药的专属精算模型，整合流行病学、真实世界疗效及患者依从性数据，提升赔付预测精度。
对于具体的产品设计思路，刘春生认为，保险公司可采用“小额普惠+高额可选”的分层保障模式，通过保费豁免、共付比例调整等机制平衡可及性与可持续性；在风险管控方面，需建立高值药专属核保体系，联合药企、医疗机构开展事前风险评估与事中用药监控，同时通过再保险、风险共担协议等分散百万级赔付压力。
如何从目录走到病床
进入商保创新药目录的创新药，最后的推广使用要落实在医院端，纳入目录后，相关药品如何落地实施，也受到关注。
在医院端，今年7月1日，国家医保局、国家卫生健康委联合出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确提出对于商保创新药目录内创新药给予“三除外”，也就是商保创新药目录内药品，不被纳入基本医保自费率指标、不被纳入集采中选品种监测，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不被纳入按病种付费范围。可以说，“三除外”政策在一定程度上打消了医院和医生因费用考核而不敢开处方、不愿采购的顾虑。
但政策松绑并未完全解决患者端的实际使用难题，目前多数医院尚未建立商保直付或特药管理流程，患者仍需自行垫资、事后报销，不仅就医体验欠佳，部分超百万参考价的高值药品，更因高额垫资压力抬高了实际使用门槛。
针对这“最后一公里”的梗阻，刘春生表示，商保端需加强与医院、药企的三方协作，搭建直付结算通道、简化理赔流程，降低医院用药结算成本；政策端可出台激励政策，鼓励医院设立创新药处方通道，优化高值创新药临床使用审批流程，打通“目录纳入—医院处方—保险赔付”的闭环。
江瀚同样提到，商保端需主动搭建从支付到准入的一体化通道，例如推动与定点医院签订特药直付协议，简化患者自费垫付流程；同时开发嵌入式健康管理服务，协助医院开展患者筛选与用药随访，降低临床使用门槛。
北京商报记者 李秀梅
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